Στεφανιαία Νόσος (Γεώργιος Κ. Λειβαδίτης – Καρδιολόγος)

ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ : ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ- ΣΗΜΕΙΑ & ΔΙΑΓΝΩΣΗ (Γεώργιος Κ. Λειβαδίτης – Καρδιολόγος)
26 Νοεμβρίου 2015
Ο ΙΑΤΡΟΚΟΣΜΟΣ υποστηρικτής στην εκδήλωση της MDA HELLAS
8 Δεκεμβρίου 2015

Στεφανιαία Νόσος (Γεώργιος Κ. Λειβαδίτης – Καρδιολόγος)

Η στεφανιαία νόσος


Δεν χωρά αμφισβήτηση ότι η καρδιά είναι το ζωτικότερο όργανο του ανθρώπινου σώματος. Δυστυχώς δεν χωρά επίσης αμφισβήτηση ότι οι καρδιαγγειακές παθήσεις παραμένουν η πρώτη αιτία θανάτου, παρά τις σημαντικές προόδους της ιατρικής επιστήμης.

Κλινικές εκδηλώσεις, παράγοντες που οδηγούν σε αυτή, τρόποι πρόληψης, μέθοδοι διερεύνησης


Δεν χωρά αμφισβήτηση ότι η καρδιά είναι το ζωτικότερο όργανο του ανθρώπινου σώματος. Δυστυχώς δεν χωρά επίσης αμφισβήτηση ότι οι καρδιαγγειακές παθήσεις παραμένουν η πρώτη αιτία θανάτου, παρά τις σημαντικές προόδους της ιατρικής επιστήμης.

Η καρδιά, η ακούραστη αυτή μυϊκή αντλία, μεγέθους μιας μεγάλης γροθιάς και βάρους 300 – 400 γραμμαρίων, που μπορεί και διακινεί σε 75 χρόνια ζωής ενός ανθρώπου 250.000 τόνους αίμα, χρειάζεται την δική μας προσοχή και ευαισθητοποίηση για να ελαχιστοποιήσουμε τους παράγοντες που την βλάπτουν.

Πολλές είναι οι καρδιακές παθήσεις, εδώ όμως θα ασχοληθούμε με την στεφανιαία νόσο, με την αρτηριοσκλήρυνση δηλαδή των στεφανιαίων αγγείων και αυτό γιατί οι μισοί περίπου θάνατοι που συμβαίνουν στην χώρα μας απ’ όλες τις ασθένειες οφείλονται σ’ αυτήν.

Στην στεφανιαία νόσο οι άνδρες κατέχουν την πρώτη σχέση, μιας και η σχέση ανδρών – γυναικών (ως προς την στεφανιαία νόσο) είναι 8/1 πριν τα 40 χρόνια και 4/1 μετά. Περιμένουμε λοιπόν ότι ένας στους τρεις άντρες θα εμφανίσει κάποια μορφή στεφανιαίας νόσου μέχρι τα 60, με μεγαλύτερη συχνότητα επεισοδίων ανάμεσα στις ηλικίες των 50 και 60 ετών. Στις γυναίκες αντίθετα τα περισσότερα επεισόδια παρουσιάζονται μεταξύ 60 και 70 ετών. Μετά τα έτη δεν υπάρχει διαφορά ανάμεσα στα δυο φύλα.

Ποιες όμως είναι οι κλινικές εκδηλώσεις της στεφανιαίας νόσου:


Είναι η σταθερή στηθάγχη, η ασταθής στηθάγχη, το έμφραγμα του μυοκαρδίου, η καρδιακή ανεπάρκεια, οι αρρυθμίες και ο αιφνίδιος θάνατος.

Πρέπει βέβαια να έχουμε υπ’ όψη μας ότι σε ποσοστό 30 % μπορεί να υπάρχει σιωπηλή ισχαιμία, ισχαιμία του μυοκαρδίου δηλαδή χωρίς κανένα σύμπτωμα. Το γεγονός βέβαια και μόνο ότι σε πολύ μεγάλη συχνότητα η πρώτη εμφάνιση της στεφανιαίας νόσου είναι ο αιφνίδιος θάνατος, μας οδηγεί στο συμπέρασμα ότι ο σωστότερος τρόπος για την αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου είναι η πρόληψη.

Πριν προχωρήσουμε στην πρόληψη θα πούμε λίγα λόγια για τις πιο τυπικές μορφές της συμπτωματικής στεφανιαίας νόσου, που είναι η σταθερή και η ασταθής στηθάγχη και το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.


Σταθερή στηθάγχη


Με την στηθάγχη εννοούμε έναν παροξυσμό θωρακικής ενόχλησης που περιγράφεται σαν πόνος, σφίξιμο, κάψιμο, συμπίεση στην περιοχή του στέρνου. Ο πόνος αυτός δεν επηρεάζεται ούτε προκαλείται από την αναπνοή, την θέση του σώματος, τις κινήσεις του θώρακα ή τις εξωτερικές πιέσεις στα τοιχώματα του και μπορεί να επεκτείνεται σε ολόκληρο το θώρακα. Αντανάκλαση του πόνου μπορεί να υπάρχει στην πλάτη, τους, βραχίονες, τους αγκώνες, τους καρπούς ή άλλες θέσεις των άνω άκρων, ιδιαίτερα του αριστερού, τον τράχηλο, τον αυχένα, την κάτω γνάθο.

Στη σταθερή στηθάγχη τα επεισόδια στηθάγχης εμφανίζονται μόνο όταν υπάρχει ένας εκλυτικός παράγοντας που αυξάνει το καρδιακό έργο, όπως η σωματική προσπάθεια, το βάδισμα, το ανέβασμα σκάλας, το πλούσιο γεύμα, η απότομη έκθεση στο ψύχος, η σεξουαλική πράξη, το ψυχικό stress. Η στηθαγχική κρίση διαρκεί 3 – 5 λεπτά και σπανιότερα μέχρι 10 λεπτά και σταματά μόλις διακοπεί η αιτία που προκάλεσε την κρίση ή έπειτα από τη λήψη ενός υπογλώσσιου δισκίου νιτρογλυκερίνης.

Ασταθής στηθάγχη



Εδώ οι στηθαγχικές κρίσεις είναι ανεξάρτητες από κάθε σωματική προσπάθεια ή άλλο εκλυτικό παράγοντα και εμφανίζονται κατά την ανάπαυση (π.χ. κατά την διάρκεια ανάγνωσης ενός βιβλίου) ή κατά τον ύπνο. Ο ασθενής δεν είναι δυνατόν να προβλέψει την κρίση, η διάρκεια της οποίας είναι μικρή, μπορεί όμως να είναι και μεγαλύτερη, πάνω από 20 – 30 λεπτά.

Η ασταθής στηθάγχη είναι σοβαρή κατάσταση και γι’ αυτό όταν υπάρχει τέτοια υποψία ο ασθενής πρέπει να εισάγεται αμέσως στο νοσοκομείο και μάλιστα στη μονάδα εντατικής θεραπείας.

Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου


Οφείλεται σε βαριά και παρατεταμένη ισχαιμία του μυοκαρδίου, η οποία προκαλείται από σπασμό ή θρόμβο πάνω σε σημείο στένωσης μιας στεφανιαίας αρτηρίας. Το αποτέλεσμα της ισχαιμίας αυτής είναι η νέκρωση του τμήματος εκείνου του καρδιακού μυ, το οποίο αρδεύεται από το τμήμα της στεφανιαίας αρτηρίας που βρίσκεται στην περιφέρεια της απόφραξης.

Ο πόνος του οξέως εμφράγματος του μυοκαρδίου μοιάζει με αυτόν της στηθάγχης, εντοπίζεται δηλαδή πίσω από το στέρνο και ακτινοβολεί στο θώρακα, στην πλάτη, στον λαιμό, στο σαγόνι, στους ώμους (συχνότερα τον αριστερό), στα χέρια, πιο πολύ στους βραχίονες (μπράτσα) και τους αγκώνες, συνηθέστερα αριστερά. Διαρκεί όμως περισσότερο, συνήθως πάνω από 30 λεπτά έως κάποιες ώρες και δεν υποχωρεί με υπογλώσσια δισκία νιτρογλυκερίνης, παρά μόνο με ένεση μορφίνης. Επίσης η ένταση του πόνου είναι μεγαλύτερη και συνοδεύεται συνήθως από έντονη κόπωση, ωχρότητα, εφίδρωση, τάση προς έμετο και λιποθυμική τάση. Ο πόνος του οξέως εμφράγματος του μυοκαρδίου μπορεί επίσης να περιγράφεται σαν σφίξιμο, κάψιμο, πίεση στο στήθος ή έντονη δυσφορία και δυσκολία στην αναπνοή.

Υπάρχουν και περιπτώσεις, μάλλον σπάνιες, που το έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι ασυμπτωματικό και αφορούν άτομα μεγάλης ηλικίας ή ασθενείς που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη.

Σκόπιμο είναι να επισημανθεί ότι οποιοσδήποτε πόνος εμφανίζεται κατά την διάρκεια του ύπνου και ξυπνά τον ασθενή οφείλεται σε οργανική αιτία και αν δε ο πόνος αυτός εντοπίζεται στο θώρακα είναι πολύ πιθανό να είναι ένα ισχαιμικό καρδιακό επεισόδιο.

Είναι πολύ σημαντικό να μάθουν και ο στεφανιαίος ασθενής και ο υγιής άνθρωπος να αναγνωρίζουν τα συμπτώματα του οξέως εμφράγματος του μυοκαρδίου γιατί όσο νωρίτερα ο εμφραγματίας μεταφερθεί σε εντατική καρδιολογική μονάδα, τόσο περισσότερες πιθανότητες έχει να επιβιώσει αλλά και μικρότερες βλάβες να υποστεί.


Ποιοι είναι οι παράγοντες που οδηγούν στην στεφανιαία νόσο:


Η στεφανιαία νόσος κατά κύριο λόγο οφείλεται σε αθηροσκλύρηνση των στεφανιαίων αρτηριών. Το αίτιο της αθηροσκλύρηνσης δεν είναι ένα, αλλά για την πρόκλησή της, επιδρούν πολλοί παράγοντες μαζί, είναι δηλαδή νόσος πολυπαραγοντική. Οι παράγοντες λοιπόν αυτοί, που δρουν όλοι μαζί ως αίτιο της αθηροσκλύρηνσης, ονομάζονται παράγοντες κινδύνου ή προδιαθεσιακοί παράγοντες.

Αυτοί είναι:

  • Το φύλο και η ηλικία. Αναφέρθηκαν παραπάνω.
  • Η κληρονομικότητα. Δηλαδή ιστορικό στεφανιαίας νόσου στους γονείς ηλικίας μικρότερης των 65 ετών ή σε νέα άτομα στην ίδια οικογένεια.
  • Η υπερχοληστερολαιμία. Υπάρχει άμεση σχέση μεταξύ του ύψους της χοληστερόλης, της LDL χοληστερόλης και της στεφανιαίας νόσου.
  • Το κάπνισμα. Είναι από του σπουδαιότερους προδιαθεσικούς παράγοντες για την εμφάνιση της στεφανιαίας νόσου. Μεγάλη σημασία έχει ο αριθμός των τσιγάρων που καπνίζονται ημερησίως. Όσον αφορά το κάπνισμα «ελαφρών» τσιγάρων που περιέχουν λιγότερη νικοτίνη και πίσσα δεν προσφέρει κανένα κέρδος γιατί αφ’ ενός μεν η καύση του ελαφρού τσιγάρου δεν παράγει λιγότερο μονοξείδιο του άνθρακα ούτε λιγότερους καρκινογόνους υδρογονάνθρακες, αφ’ ετέρου ο εθισμένος στη νικοτίνη καπνιστής προκειμένου να φθάσει στα επίπεδα νικοτίνης που θα τον ικανοποιήσουν, αυξάνει ανάλογα την κατανάλωση των «ελαφρών» τσιγάρων.
  • Η αρτηριακή υπέρταση. Ο κίνδυνος για εκδήλωση στεφανιαίας νόσου είναι διπλάσιος στους υπερτασικούς.
  • Η παχυσαρκία και η καθιστική ζωή
  • Ο σακχαρώδης διαβήτης
  • Το άγχος


Πως μπορούμε να τροποποιήσουμε τους παράγοντες κινδύνου ώστε να προλάβουμε ή να καθυστερήσουμε την εμφάνιση της στεφανιαίας νόσου:


‘Έχει τεράστια σημασία να κατανοήσουμε τον ρόλο των παραγόντων κινδύνου. Οι άνθρωποι χωρίζονται σε άτομα υψηλού κινδύνου (με περισσότερους από έναν παράγοντες κινδύνου) και σε άτομα χαμηλού κινδύνου. Αυτοί που ανήκουν στην ομάδα των ατόμων υψηλού κινδύνου έχουν πολύ μεγαλύτερη πιθανότητα ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου από τους άλλους. Επίσης πρέπει να γνωρίζουμε ότι η παρουσία περισσοτέρων από έναν παραγόντων κινδύνου σε ένα άτομο έχει δράση όχι απλά αθροιστική, αλλά πολλαπλασιαστική. Όσον αφορά την πρόληψη, για τους μη τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου (κληρονομικότητα, φύλο, ηλικία) δεν μπορούμε να κάνουμε τίποτα για να τους επηρεάσουμε.


Για τους υπόλοιπους, τους τροποποιήσιμους μπορούμε να συμβάλουμε τα μέγιστα, δηλαδή:


  • Διακοπή καπνίσματος. Ο κίνδυνος ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου ελαττώνεται μετά τη διακοπή του καπνίσματος.

  • Ελάττωση της χοληστερόλης με δίαιτα ή φάρμακα θα συντελέσει στην ελάττωση της στεφανιαίας νόσου. Η χοληστερόλη όταν υπάρχει σε μεγάλη ποσότητα στο αίμα εναποτίθεται στο εσωτερικό τοίχωμα των αρτηριών και συντελεί στον σχηματισμό πλακών με λιπώδες υλικό που σιγά – σιγά μπορούν να φράξουν τον αυλό των αγγείων (αρτηριοσκλήρυνση).Τα παιδιά και οι έφηβοι μέχρι 19 ετών πρέπει να έχουν χοληστερόλη μικρότερη από 170 mg%.


Οι τρόποι μείωσης της υψηλής χοληστερόλης στο αίμα είναι οι ακόλουθοι:

  1. Μείωση του περιττού σωματικού βάρους.
  2. Περιορισμός στην κατανάλωση λίπους και χοληστερόλης δηλαδή περιορισμός στο κρέας, τα γλυκά, τα αυγά, τα παγωτά, τις σοκολάτες και τα λιπαρά φαγητά. Αυτά μπορούν να αντικατασταθούν με ψάρια, πουλερικά ή κόκκινα κρέατα.
  3. Αύξηση στην κατανάλωση φυτικών ινών (φρούτα, όσπρια, δημητριακά ολικής αλέσεως).
  4. Συστηματική άσκηση.
  5. Διακοπή του καπνίσματος που όπως είδαμε προκαλεί μείωση της «καλής» HDL χοληστερόλης.
  6. Υπολιπιδαιμικά φάρμακα (ποια άτομα και πότε θα αρχίσουν θεραπεία με φάρμακα θα καθοριστεί από τον καρδιολόγο).


Η χοληστερόλη για να μπορέσει να κυκλοφορήσει μεταφέρεται με τις λιποπρωτεΐνες (LDL) μεταφέρουν χοληστερόλη από το συκώτι προς τους ιστούς και αναφέρεται ως «κακή» χοληστερόλη, γιατί είναι αυτή που μαζεύεται στις αρτηρίες. Η υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνες (LDL), η λεγόμενη «καλή» χοληστερόλη βοηθάει στην απομάκρυνση της χοληστερόλης από τα τοιχώματα των αρτηριών και την μεταφέρει στο συκώτι. Στους ενήλικες η φυσιολογική χοληστερόλη πρέπει να είναι μικρότερη από 200 mg%. Επίσης η προστατευτική «καλή» χοληστερόλη η HDL πρέπει να είναι μεγαλύτερη από 40 mg%. Το κάπνισμα προκαλεί μείωση της HDL χοληστερόλης.

  • Ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης σε υπερτασικούς ασθενείς.


Η υπέρταση αποτελεί σοβαρό παράγοντα για ανάπτυξη στεφανιαίας νόσου. Με τη σωστή θεραπεία της προλαμβάνονται σε πολύ μεγάλο βαθμό τα εγκεφαλικά επεισόδια και η καρδιακή ανεπάρκεια. Στους περισσότερους υπερτασικούς ασθενείς (9 στους 10) δεν μπορούμε να βρούμε το αίτιο που προκάλεσε την υπέρταση (ιδιοπαθής υπέρταση).


Πίεση (mmHg)

Συστολική

Διαστολική

Φυσιολογική

< 140

< 90

1 στάδιο

140 – 159

90 – 99

2 στάδιο

160 – 179

100 – 109

3 στάδιο

180 – 209

110 – 119

4 στάδιο

> 210

> 120



Η παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης γίνεται με το συνηθισμένο πιεσόμετρο και σε ειδικές περιπτώσεις με μηχάνημα αυτόματης μέτρησης (Holter πίεσης), το οποίο φοράει ο ασθενής ολόκληρο το 24ωρο και πηγαίνει κανονικά στη δουλειά ή στο σπίτι του. Το μηχάνημα αυτό κάνει αυτόματη μέτρηση της πίεσης κάθε 15 – 20 λεπτά την ημέρα και κάθε 20 – 30 λεπτά τη νύχτα κατά την διάρκεια του ύπνου.


Πρόληψη & Θεραπεία Ιδιοπαθούς Υπέρτασης


Τα μέτρα για την πρόληψη και την θεραπεία της ιδιοπαθούς υπέρτασης είναι τα ακόλουθα:

  • Η διακοπή του καπνίσματος.
  • Η αποφυγή της παχυσαρκίας.
  • Η σωματική άσκηση.
  • Η ελάττωση του ποτού.
  • Ο περιορισμός του αλατιού.
  • Η μείωση του άγχους. Τις σπάνιες περιπτώσεις δευτεροπαθούς υπέρτασης που οφείλονται σε κάποιο γνωστό αίτιο, τις θεραπεύουμε εξαλείφοντας το αίτιο αυτό.


Ιατρικές Εξετάσεις


Οι συνηθέστερες ιατρικές εξετάσεις για να διαπιστωθεί αν υπάρχει κάποια βλάβη της καρδιάς και των αρτηριών εξ’ αιτίας της υπέρτασης είναι:
   
  • Το ηλεκτροκαρδιογράφημα
  • Το υπερηχογράφημα καρδιάς, αορτής, καρωτίδων και αγγείων κάτω άκρων.
  • Εξετάσεις αίματος

Όταν τα μέτρα αυτά δεν φέρουν το αποτέλεσμα που επιθυμούμε, τότε, προσθέτουμε φαρμακευτική αγωγή η οποία να ταιριάζει στην μορφή της πίεσης και στον οργανισμό του ασθενούς.

Οι επιπλοκές που μπορεί να εμφανισθούν σε υπέρταση είναι όπως είπαμε η στεφανιαία νόσος (δηλαδή στηθάγχη, έμφραγμα, αιφνίδιος θάνατος), η καρδιακή ανεπάρκεια, το εγκεφαλικό επεισόδιο, η νεφρική ανεπάρκεια, το ανεύρυσμα της αορτής και η αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων.


Τα στάδια της υπέρτασης κατά σειρά βαρύτητας στους ενήλικες είναι τα ακόλουθα:

  • Μείωση του σωματικού βάρους. Υπάρχουν πίνακες που μας πληροφορούν για το ιδανικό βάρος για άνδρες και γυναίκες. Το βάρος αυτό είναι χαμηλότερο από αυτό που προσδιορίζεται με την μέθοδο: Ύψος ατόμου (σε εκατοστά) μείον 100. δηλαδή αν ένα άτομο έχει ύψος 1,85 μέτρα (185 εκατοστά), το επιθυμητό βάρος είναι 85 κιλά (185 – 100 = 85), αλλά το ιδανικό βάρος που δίνουν οι πίνακες θα είναι λίγο χαμηλότερο.
  • Συστηματική άσκηση
  • Σωστή ρύθμιση του σακχάρου με δίαιτα και φάρμακα σε ασθενείς που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη γιατί ο σακχαρώδης διαβήτης πολλές μεγάλες βλάβες στις αρτηρίες.
  • Μείωση του stress


Ποιες είναι οι μέθοδοι διάγνωσης και παρακολούθησης της στεφανιαίας νόσου:


Σήμερα η ιατρική διαθέτει πληθώρα σύγχρονων διαγνωστικών εξετάσεων, που με τη σωστή χρήση τους γίνονται, στα χέρια των καρδιολόγων, ισχυρά όπλα για την πρόληψη και διάγνωση της στεφανιαίας νόσου.

Εκτός από το αναλυτικό ιστορικό και την λεπτομερή κλινική εξέταση, που μας δίνουν πολλές πληροφορίες οι μέθοδοι εξέτασης είναι:

  • Το ηλεκτροκαρδιογράφημα. Απλή, γρήγορη και αναντικατάστατη εξέταση που καταγράφει της ηλεκτρική διέγερση της καρδιάς.
  • Το έγχρωμο υπερηχοκαρδιογράφημα και Doppler. Απεικονίζει λεπτομερώς την ανατομία και την λειτουργικότητα της καρδιάς. Ανάλογες πληροφορίες, με τόσο απλό και ακίνδυνο τρόπο και χωρίς προετοιμασία εκ μέρους του εξεταζόμενου, με καμία άλλη διαγνωστική μέθοδο δεν είναι δυνατόν να επιτευχθούν.
  • Η δοκιμασία (τεστ) κόπωσης. Μπορεί να ανιχνεύσει σε μεγάλο βαθμό την στεφανιαία νόσο. Η 24ωρη συνεχής καταγραφή ηλεκτροκαρδιογραφήματος (Holter ρυθμού), με μηχάνημα που φορά ο ασθενής ολόκληρο το 24ωρο και πηγαίνει κανονικά στη δουλειά ή στο σπίτι του.
  • Οι ραδιοισοτοπικές μέθοδοι, με κύριο εκπρόσωπο, το σπινθηρογράφημα θαλλίου με κόπωση ή φαρμακευτικά με διπυριδαμόλη. Η εξέταση αυτή απεικονίζει την αιμάτωση της καρδιάς και είναι ανώτερη διαγνωστικά από την απλή δοκιμασία κόπωσης.
  • Η στεφανιογραφία. Επεμβατική μέθοδος που συνίσταται στην εισαγωγή λεπτότατων καθετήρων στην καρδιά και έτσι σκιαγραφείται η καρδιά και οι στεφανιαίες αρτηρίες.

Γεώργιος Κ. Λειβαδίτης – Καρδιολόγος